Кое-что о пропедевтике!
Дорогие друзья, недавно в случайном разговоре на просторах ЖЖ я услышал от своей виртуальной собеседницы мнение, что за 10 минут педиатр на приеме может узнать о ребенке не слишком-то и много, так как ему не хватает времени. Что ж, я привожу здесь отрывок из книги. Ее автор – не педиатр, а терапевт, стаж работы 35 лет. Он пишет о том, что можно посмотреть у взрослого больного за 3 – 4 минуты.

Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. М., 1991.

Даже в условиях массового амбулаторного приема врач-терапевт вполне может за 3 – 4 мин (проверено!) провести хотя бы такой примерный минимум общего ориентировочного обследования у каждого первичного больного: осмотр склер и конъюнктив (анемия, желтуха), пальпация щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, осмотр языка и ротовой полости, кистей рук и ногтей, пальпация области сердца (а у женщин обязательно и молочных желез), аускультация сердца и легких, измерение артериального давления, пальпация живота, пульса на стопах и проверка, нет ли отека на голенях. Все это занимает очень мало времени, но больной видит, что его осмотрели буквально с головы до ног. Даже если физикальное обследование и не дает ничего существенно нового для диагноза, сам факт обстоятельного осмотра позволяет врачу с чистой совестью и настоящей, непоказной уверенностью высказать больному свое мнение, которое после такого обследования будет воспринято больным с доверием. М.С.Вовси с улыбкой говорил: "Сколько нужно времени, чтобы услышать сердечный шум? Две-три секунды. Но ведь больной этого не знает, поэтому я прикладываю фонендоскоп и считаю в уме до 40."

Особенно важно проводить тщательное физикальное обследование мнительных больных, ипохондриков, потенциальных жалобщиков. Скажем, уже расспрос показывает, что у больного, по-видимому, невроз. Он фиксирует свое внимание на неприятных ощущениях и запуган гипотетической болезнью сердца; именно поэтому я не поленюсь проперкутировать границы сердца, выслушаю сердце в положении стоя, и лежа, и на левом боку; обязательно попрошу больного задержать дыхание при аускультации одной из точек, даже если дыхательные шумы и не мешают; прерву аускультацию, чтобы демонстративно исправить положение олив фонендоскопа в слуховых проходах для "лучшей слышимости"; пульс буду считать не менее полминуты, артериальное давление измерю на обеих руках, словом, покажу больному, что его сердце обследовано придирчиво и крайне добросовестно. И если после этого я скажу больному, что ничего плохого я не нашел, что сердце у него гораздо лучше, чем кажется ему или другим врачам, и что прогноз вполне благоприятен, то такие слова будут выслушаны с доверием и облегчением. Равным образом при диспепсических жалобах, помимо нарочито детального расспроса о пищевых привычках и о стуле, методично пропальпируйте все квадранты живота, определите границы печени, тщательно поищите край селезенки, внимательно осмотрите язык (кстати, знаменитый американский врач Кебот заметил, что осмотр языка дает врачу гораздо меньше, чем думают окружающие, но больные неврозом высовывают его "до отказа", ибо привыкли каждый день рассматривать его в зеркале). Несколько дополнительных минут, истраченных на такое обстоятельное, добросовестное, старательное обследование, не только избавят вас от конфликтов и жалоб в будущем, но нередко окажутся решающим фактором в установлении контакта и в оказании помощи больному, снимут его недоверчивость и даже озлобленность.

Обследование надо проводить сосредоточенно, молча, пресекая попытки больного продолжить в это время беседу, особенно при аускультации: больной должен видеть, что врач целиком поглощен своим поиском и что мешать ему нельзя. По той же причине при осмотре в многоместной палате надо требовать от окружающих полной, вернее, благоговейной тишины, создавая атмосферу врачебного священнодействия. Только при пальпации живота можно, чтобы отвлечь внимание пациента, затеять с ним разговор. Здесь инициатива должна исходить от врача: разговор этот является диагностическим актом.

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Также, дорогие друзья, вы знаете, что некоторые вещи у людей видно в принципе даже и сразу! Причем всем.